Aké sú možné príčiny kašľa u detí? Aké sú základné princípy antitusickej liečby?

Aké sú možné príčiny kašľa u detí?
Aké sú základné princípy antitusickej liečby?

Kašeľ - reflex zameraný na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest (DP). V ľudskom živote sa nachádza veľmi často. Preto sa zvyčajne verí, že kašeľ nie je problémom, že ho môže liečiť niekto: samotný pacient a rodičia (ak je to dieťa), príbuzní alebo priatelia a lekárnici farmaceutov, nehovoriac o lekároch. Toto spoločné stanovisko môže nanešťastie spôsobiť nesprávny výber antitusickej liečby, čo môže poškodiť pacienta.

To platí najmä pre pediatriu, pretože samotný detský organizmus a choroby v detskom veku majú svoje vlastné charakteristiky. Príčiny kašľa u detí a dospelých sa okrem toho môžu výrazne líšiť [1, 4, 5]. Preto bezmyšlienkové užívanie liekov akceptovaných v terapeutickej praxi pre dospelých, najmä kombinovaných antitusických liekov, môže byť nielen zbytočné, ale môže dokonca viesť k zhoršeniu stavu dieťaťa..

Výber a použitie antitusickej liečby v pediatrii zahŕňa znalosť nasledujúcich aspektov:

  • príčina kašľa;
  • znaky vzniku reflexu kašľa v detstve;
  • mechanizmus pôsobenia antitusických liekov.

Ako je uvedené vyššie, hlavnou funkciou kašľa je obnovenie priechodnosti dýchacích ciest odstránením sekrécie a obnovením mukociliárneho transportu bronchiálnej sekrécie (mukociliárny klírens)..

Príčiny kašľa v detstve sú mnohé, ale častejšie je to príznak infekcie. V tomto prípade môže byť infekčný zápalový proces lokalizovaný v horných častiach DP. Sú to akútne vírusové infekcie dýchacích ciest, angína, faryngitída, sínusitída, exacerbácie angíny, laryngitída. Kašeľ je tiež príznakom infekcie dolných častí DP - tracheitída, bronchitída, pneumónia alebo kombinácia infekcie horných a dolných častí DP.

Druhé miesto medzi príčinami kašľa u detí je bronchospazmus (napríklad pri bronchiálnej astme, obštrukčná bronchitída). Nasleduje obštrukcia DP s viskóznymi bronchiálnymi sekrétmi, nasávanými cudzími telesami, tekutinami, endogénnymi a exogénnymi formáciami, atď. Nakoniec môže byť príčinou kašľa pľúcny parenchýmový edém rôzneho pôvodu, ako aj niektoré ďalšie faktory (napríklad podráždenie pleury atď.)..).

Porušenie mukociliárneho klírensu v detskom veku môže byť tiež z niekoľkých dôvodov [1, 5]:

  • hyperplázia bronchiálnej sliznice pod vplyvom infekčného, ​​alergického alebo iného zápalu;
  • opuch sliznice prieduškového stromu;
  • zvýšená sekrécia hlienu;
  • zvýšenie sekrečnej viskozity;
  • zníženie tvorby povrchovo aktívnej látky;
  • bronchospazmus;
  • dyskinéza priedušiek, t.j. pokles ich kalibru pri výdychu o viac ako 25% v porovnaní s kalibrom pri inspirácii.

Nakoniec môže byť zhoršený mukociliárny klírens spôsobený kombináciou dvoch alebo viacerých z týchto faktorov..

Klinické prejavy kašľa u detí siahajú od silných bolestivých stavov sprevádzaných zvracaním, úzkosťou a / alebo bolesťou, ktoré narúšajú spánok a pohodu dieťaťa, až po nenápadný kašeľ, ktorý nemá takmer žiadny vplyv na pohodu a správanie. V druhom prípade dieťa zvyčajne nepotrebuje špeciálnu antitusickú liečbu, je však potrebné zistiť príčiny kašľa..

Liečba kašľa je indikovaná iba v prípadoch, keď kašeľ porušuje pohodu a stav pacienta. V takom prípade by ste mali vždy začať odstránením jeho príčin. Potreba liečenia skutočného kašľa, to znamená menovania tzv. Zvláštnosťou tohto kašľa je to, že nevedie k evakuácii sekrécie nahromadenej v DP a / alebo nezbavuje slizničné receptory dýchacích ciest dráždivým účinkom, napríklad dráždivým alebo alergickým zápalom. Je potrebné zdôrazniť, že u malých detí je neproduktívny kašeľ častejšie spôsobený zvýšenou viskozitou bronchiálnej sekrécie, zhoršeným „kĺzaním“ spúta pozdĺž bronchiálneho stromu, nedostatočnou aktivitou epitelu priedušiek a redukciou priedušiek. Účelom predpísania antitusickej liečby je preto v takýchto prípadoch zriedenie spúta, zníženie jeho priľnavosti, a tým zvýšenie účinnosti kašľa..

Účinnosť antitusickej liečby teda spočíva v podstate v zlepšovaní kašľa za predpokladu, že sa prevedie zo suchého neproduktívneho na mokrý a produktívny. To nakoniec vedie k obnoveniu priechodnosti dýchacích ciest, k eliminácii podráždenia slizníc a reflexu kašľa..

Liečba vlhkého kašľa, ktorý potláča reflex kašľa, sa u detí vykonáva iba v špeciálnych situáciách: keď je kašeľ veľmi intenzívny a vyčerpá dieťa, je sprevádzaný zvracaním, zhoršuje spánok dieťaťa alebo keď existuje vysoké riziko aspirácie (napríklad u detí so závažnou patológiou CNS). ).

Pre správny výber antitusickej liečby je preto potrebné najprv stanoviť diagnózu choroby, ktorá spôsobila kašeľ u dieťaťa; po druhé, vyhodnotiť jeho produktivitu, lekársky predpis a intenzitu, ako aj stupeň vplyvu na stav pacienta; odporúča sa tiež posúdiť povahu bronchiálnej sekrécie (sliznica alebo hnisavý, stupeň viskozity, „mobilita“, množstvo atď.), prítomnosť alebo neprítomnosť bronchospazmu..

Preto je účasť pediatra jednoducho nevyhnutná pri rozhodovaní o potrebe a racionálnom výbere antitusickej liečby pre dieťa. Správna voľba antitusickej liečby je navyše vždy založená na dobrej znalosti mechanizmov pôsobenia liekov s antitusickým účinkom, čo je tiež výsadou lekára.

Medzi antitusickými liekmi je možné rozlíšiť skutočne antitusiká, lieky s nepriamym antitusickým účinkom a kombinované (pozri tabuľku).

Antitusiká sú zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných skupín: centrálne pôsobiace a periférne pôsobiace (aferentné, efferentné a kombinované). Medzi periférne činidlá sa rozlišujú prípravky rastlinného a syntetického pôvodu [2, 3, 6, 7]..

Antitusiká s centrálnym účinkom sú určené na potlačenie funkcie kašľacieho centra drene oblúky alebo iných príbuzných nervových centier mozgu. Patria sem lieky s narkotickým účinkom (kodeín, dionín, morfín, dextrometorfán) a lieky, ktoré majú narkotický antitusický účinok v kombinácii s liekmi proti bolesti, upokojujúcimi a spravidla miernymi antispazmodickými účinkami. Jedná sa o hydrochlorid glaucínu (glauvent), libexín, synecode, tusuprex a ďalšie. Medzi centrálne narkotiká patria broncholitín, kombinované liečivo, ktoré obsahuje hydrochlorid glaucínu, efedrín, šalvia esenciálny olej a kyselinu citrónovú.

Drogy sa v pediatrii používajú zriedka, iba v nemocnici a zo zvláštnych dôvodov: hlavne na rakovinu dýchacích ciest (lieky na báze ópia, dextrometorfan), na potlačenie reflexu kašľa počas bronchografie, bronchoskopie a iných chirurgických zákrokov..

Narkotiká sa používajú častejšie, ale nanešťastie sú často nesprávne a neprimerané. Lekárskou indikáciou pre lekársky predpis je naliehavá potreba potlačiť kašeľ. V pediatrii je takáto potreba zriedkavá. U malých detí (v prvých troch rokoch života) sa vyskytuje s čiernym kašľom a v prípadoch veľmi intenzívneho produktívneho kašľa s nadmerne hojnou a tekutou bronchiálnou sekréciou (priedušiek), keď existuje riziko aspirácie..

Je potrebné poznamenať, že u malých detí je bronchospazmus raritou. Zvyčajne obštrukčný syndróm a obzvlášť výrazný obštrukčný syndróm v tomto veku je spôsobený hyperpláziou a infekčným zápalovým edémom prieduškovej sliznice, zhoršenou pohyblivosťou priedušiek a zníženou pohyblivosťou sekrécie v dôsledku zvýšenej viskozity a nízkej hladiny povrchovo aktívnej látky. Centrálne pôsobiace antitusiká teda preto nemajú miesto aplikácie. Okrem toho potláčajú reflex kašľa a spomaľujú uvoľňovanie DP zo sekrécie, zhoršujú aerodynamiku dýchacích ciest a okysličovanie pľúc, čím zhoršujú respiračné zlyhanie.

V staršom veku môžu byť tieto lieky užitočné v prípadoch kašľa spojeného s miernym bronchospazmom. Okrem toho sa používajú samostatne alebo ako prísada do bronchodilatátorov a liekov, ktoré potláčajú alergický alebo dráždivý zápal..

Skupina antitusických narkotík s centrálnym účinkom je tiež indikovaná na kašeľ spojený s podráždením slizníc horných (epiglotických) častí PD v dôsledku infekčného alebo dráždivého zápalu. V týchto prípadoch je ich použitie obvykle účinnejšie v kombinácii s periférnymi liečivami s obaľujúcim účinkom. Príkladom takého liečiva s kombinovaným účinkom je broncholitín. Jeho použitie je však opodstatnené iba pri absencii výrazných príznakov bronchitídy, pretože efedrín vstupujúci do broncholitínu „vysušuje“ bronchiálnu sliznicu, zvyšuje viskozitu bronchiálnej sekrécie a spomaľuje mukociliárny transport. Na druhej strane efedrín má stimulačný účinok na centrálny nervový systém, narušuje spánok dieťaťa a zvyšuje neproduktívny kašeľ a dýchavičnosť.

Periférne antitusiká ovplyvňujú buď aferentné alebo efferentné zložky reflexu kašľa alebo majú kombinovaný účinok. Lieky s aferentným účinkom pôsobia ako mierne analgetiká alebo anestetiká na sliznicu dýchacích ciest a znižujú reflexnú stimuláciu kašľa. Okrem toho menia tvorbu a viskozitu sekrétu, uvoľňujú hladké svaly priedušiek. Prípravky s účinným účinkom zvyšujú pohyblivosť sekrétu, akoby zlepšovali jeho „kĺzanie“ po sliznici, znižovali viskozitu hlienu alebo zvyšovali účinnosť a silu samotného mechanizmu kašľa..

Jedným z najúčinnejších aferentných antitusických liekov s periférnym účinkom je hydratácia slizníc. Na tento účel sa používajú aerosóly a pary, ktoré znižujú podráždenie slizníc a znižujú viskozitu priedušiek. Vdýchnutie vodnej pary samotnej alebo s prídavkom liekov (chlorid sodný alebo benzoát, hydrogenuhličitan sodný, chlorid amónny, rastlinné extrakty, ako je eukalyptus, balzam eukalátu, inhalačný bronchicum atď.) Sú najjednoduchšou, najdostupnejšou a najbežnejšou metódou zvlhčovania. Spolu s tým je možné použiť hojné pitie (vrátane liečivých čajov a poplatkov, ktoré kombinujú efekčné a aferentné mechanizmy pôsobenia) av závažných prípadoch (v nemocnici) - intravenózna infúzia tekutín.

Obaľovacie činidlá sa tiež týkajú periférnych antitusických činidiel s aferentným účinkom. Tieto lieky sa používajú hlavne na kašeľ v dôsledku podráždenia sliznice hornej epiglottis dýchacích ciest. Ich pôsobenie je založené na vytvorení ochrannej vrstvy pre sliznicu nosohltanu a orofaryngu. Zvyčajne sa jedná o tablety na absorpciu do úst alebo sirupov a čajov, ktoré obsahujú rastlinné extrakty (eukalyptus, akácia, sladké drievko, divoké čerešne atď.), Glycerín, med a ďalšie zložky..

Lokálne anestetiká (benzocain, cyklaine, tertacaine) sú tiež aferentné, ale podľa indikácie sa používajú iba v nemocnici, najmä na inhibíciu reflexu kašľa počas bronchoskopie alebo bronchografie..

Expektoranty zahŕňajú expektoranty. Sú to rastlinné extrakty (marshmallow, aníz, elecampan, divoký rozmarín, oregano, Ipecacuana, podbeľ, skorocel, slnečnica, sladké drievko, píniové palice, fialka, tymián, termopsis atď.), Terpinghydrát, jodidy. Mechanizmus účinku týchto prostriedkov je založený na odstránení bronchiálnych sekrétov z dýchacích ciest znížením jeho viskozity so zvyšujúcim sa objemom. Väčšina expektorantných liekov zvyšuje sekréciu hlienu v dôsledku reflexného podráždenia žliaz bronchiálnej sliznice. Niektoré napríklad jodidy a množstvo rastlinných prípravkov (tymián, rosička, termopsis, ipecacuan atď.) Tiež priamo ovplyvňujú sekrečné bronchiálne bunky a vylučujú sa do lúmenu prieduškového stromu, čím sa zvyšuje sekrécia hlienu a zvyšuje sa jeho objem. Čiastočne aktivujú motorickú funkciu priedušiek a ciliárny epitel bronchiálnej sliznice. Spolu s tým, ako je napríklad termopsis, Ipecacuana zvyšuje aktivitu zvracacích a respiračných centier medulla oblongata.

Výťažky z rastlín sú súčasťou sirupov, kvapiek a tabliet proti kašľu, sú súčasťou zbierok prsníkov. Je potrebné poznamenať, že rastlinný pôvod lieku neznamená jeho úplnú bezpečnosť pre dieťa, najmä v ranom veku. Lieky Ipecac teda prispievajú k významnému zvýšeniu objemu bronchiálnych sekrétov, zvyšujú zvracací reflex. Zvyšuje zvracanie a kašeľové reflexy trávy termopsis. Preto sa u detí od prvého mesiaca života, u detí s poškodením centrálneho nervového systému, nemajú používať: môžu spôsobiť aspiráciu, asfyxiu, tvorbu atelektázy alebo zvýšiť zvracanie spojené s kašľom. Anýz, sladké drievko a oregano majú dosť výrazný laxatívny účinok a neodporúčajú sa, ak má choré dieťa hnačku.

Významné zvýšenie objemu spúta sa zaznamenalo aj pri použití jodidov (jodid draselný, jodid sodný, jódovaný glycerol). Používanie týchto liekov v pediatrii by malo byť tiež obmedzené, pretože expektoračný účinok jodidov sa pozoruje iba vtedy, keď sú predpísané v dávkach blízkych neznesiteľným, čo je v praxi detí vždy nebezpečné. Okrem toho majú nepríjemnú chuť (s výnimkou jódovaného glycerolu, ale účinok jeho podania je veľmi zanedbateľný)..

Medzi negatívne vlastnosti vykašliavateľov patrí potreba ich častého príjmu (každé 3 až 4 hodiny), čo je veľmi nepríjemné pre choré dieťa a spôsobuje mu negatívnu reakciu na liečbu, ako aj nízka účinnosť takejto liečby..

Mukolytiká sú významne účinnejšie antitusiká s efektom periférneho účinku. Dobre riedia bronchiálnu sekréciu zmenou štruktúry hlienu. Patria sem deriváty cysteínu (acetylcysteín, ACC, karbocysteín, N-acetylcysteín (fluimucil)), brómhexín (bisolvan), ambroxol (ambrohexal, lasolvan), dornáza (pulmozyme), proteolytické enzýmy (deoxyribonukleáza 3, atď.) 7-10].

Mukolytika sa vyznačuje tým, že riedením hlienu prakticky nezvyšujú svoj objem, to znamená, že sú zbavené negatívnych účinkov expektorantných liekov. Skvapalňujúci účinok proteolytických enzýmov je založený na rozbití peptidových väzieb proteínových molekúl bronchiálnej sekrécie. Acetylcysteín, karbocysteín a N-acetylcysteín, brómhexín a ambroxol narušujú integritu disulfidových väzieb kyslých mukopolysacharidov a sputum gélu, a tým ich riedia.

Pôsobenie acetylcysteínu sa tiež zvyšuje zvýšením syntézy sekrécie slizníc, čo prispieva k lýze fibrínu. Okrem toho sa v dôsledku aktivácie syntézy glutatiónu v imunokompetentných bunkách pod vplyvom dlhodobého užívania ACC pozoruje zvýšenie procesov dozrievania T-lymfocytov a zvýšenie antioxidačnej aktivity..

Bromhexín a ambroxol majú tiež schopnosť stimulovať produkciu endogénnej pľúcnej povrchovo aktívnej látky (antialectatický faktor) a ambroxal tiež spomaľuje jeho rozklad. Surfaktant, ako viete, zaisťuje stabilitu alveolárnych buniek počas dýchania, zabraňuje padaniu alveol, chráni ich pred vplyvom vonkajších nepriaznivých faktorov, zlepšuje „kĺzanie“ bronchopulmonálnej sekrécie pozdĺž epitelu bronchiálnej sliznice. Zníženie viskozity hlienu, zlepšenie jeho kĺzania významne zvyšuje tekutosť spúta a uľahčuje jeho uvoľňovanie z dýchacích ciest..

Karbocysteín, na rozdiel od ACC, brómhexínu a ambroxolu, má mukoregulačný účinok, znižuje syntézu neutrálnych látok a zvyšuje produkciu kyslých mucínov. Zvyšuje tiež syntézu IgA epitelovými bunkami a významne znižuje počet pohárikovitých buniek, najmä v koncových častiach priedušiek, znižuje produkciu hlienu. Preto sa karbocysteín neodporúča kombinovať s liekmi, ktoré znižujú sekréciu bronchiálneho hlienu, so skromnou tvorbou spúta, ako aj so sklonom k ​​zápche..

Mukolytiká sa môžu v pediatrii široko používať pri liečení kašľa spôsobeného chorobami dolných častí DP (priedušnice, laryngotracheitída, bronchitída, zápal pľúc), najmä u detí v prvých piatich rokoch života, u ktorých je zvýšená viskozita bronchiálnej sekrécie hlavným patogénnym faktorom pri tvorbe kašľa. Tendencia k nedostatočnej syntéze povrchovo aktívnej látky opodstatňuje použitie liekov, ako je ambroxol a brómhexín v neonatológii a u detí v prvých týždňoch a mesiacoch života..

Jednou z nevýhod ACC, karbocysteínu a čiastočne brómhexínu je ich schopnosť zvýšiť bronchospazmus. Preto sa použitie týchto liekov v akútnom období bronchiálnej astmy nepreukázalo.

Acetylcysteín, brómhexín a ambroxol sa osvedčili pri chronickej bronchitíde, bronchiektázii, cystickej fibróze a iných fermentofatiách, ktoré sa vyznačujú zvýšením viskozity a často hnisavým alebo mukopurulentným spútom. Ale v tejto situácii majú také mukolytiká, ako je dornáza, výhody, pretože účinnejšie riedia hnisavé hlienu..

V súčasnej dobe sa droga guaifenesin široko používa. Je súčasťou takých látok, ako je Coldrex-broncho, Robitussín - sirup proti kašľu, tussín (kombinovaný prípravok, ktorý obsahuje spolu s guaifenesínom, karamelom, glycerínom, kyselinou citrónovou, benzoátom sodným, kukuričným sirupom) a množstvo ďalších široko propagovaných antitusiká, Dávka guaifenesínu je obvykle 100 až 200 mg na dávku každé 4 hodiny. Guaifenesin sa môže používať u detí starších ako tri roky.

Guaifenesin vo svojej činnosti zaujíma medzipolohu medzi expektorančnými a mukolytickými drogami. Na rozdiel od vyššie uvedeného expektorantu je účinok guaifenesínu založený na znížení povrchového napätia a priľnavosti spúta na bronchiálnu sliznicu a znížení jeho viskozity v dôsledku depolymerizácie kyslých mukopolysacharidov hlienu. Schopnosť zvýšiť sekréciu hlienu (aj keď menej viskóznu) však prináša guaifenesín bližšie k expektorantným liekom. Vedľajšie účinky guaifenesínu neboli zaznamenané, ale nie sú k dispozícii spoľahlivé údaje o jeho účinnosti..

Použitie liekov s nepriamym antitusickým účinkom v pediatrii má veľmi obmedzené indikácie. Napríklad antihistaminiká sa neodporúčajú na liečbu kašľa u detí, najmä u malých detí, pretože ich "sušiaci" účinok na prieduškovú sliznicu zvyšuje neproduktívny kašeľ spôsobený už viskóznou sekréciou. Z rovnakých dôvodov deti nepoužívajú dekongestanty (dekantenty) používané na akútnu nádchu a kašeľ u dospelých..

Bronchodilatanciá (aminofylín, teofylín) sú určené na použitie, ak je kašeľ spojený s bronchospazmom. Použitie atropínu je vo všeobecnosti nežiaduce u detí aj dospelých, pretože zahusťuje hlien, čím sa stáva viskóznejším a ťažko sa odstraňuje..

Obzvlášť by som sa chcel venovať užívaniu kombinovaných liekov proti kašľu. Táto skupina liekov je zvyčajne voľne predajná alebo je predpisovaná lekármi a obsahuje dve alebo viac zložiek. Mnohé kombinované lieky zahŕňajú centrálne pôsobiace antitusiká, antihistamíny, expektoranty a dekongestanty (broncholitín, stoptussín, synecode, hexapnevmin, lorraín). Často tiež zahŕňajú bronchodilatátor (solutan, trisolvin) a / alebo antipyretický komponent, antibakteriálne činidlá (hexapnevmin, lorein). Takéto lieky zmierňujú kašeľ s bronchospazmom, znižujú prejavy respiračnej vírusovej (napr. Nádchy) alebo bakteriálnej infekcie, ale mali by sa predpisovať aj podľa vhodných indikácií. Také lieky nie sú často indikované alebo dokonca kontraindikované u malých detí, najmä v prvých mesiacoch života.

Okrem toho v kombinovaných liekoch, najmä liekoch predpísaných lekármi, sa môžu kombinovať lieky, ktoré majú opačný účinok, napríklad antihistaminiká a expektoranty (prášok Zvyagintseva a jeho varianty). Mnohé recepty obsahujú suboptimálne alebo nízke koncentrácie liekov, čo znižuje ich účinnosť. Existujú však samozrejme dobre odôvodnené kombinácie liekov.

Ak je hlavným problémom kašeľ, je vždy lepšie použiť jeden liek v plnej dávke, ale liek, ktorý pôsobí na zložku reflexu kašľa špecifického pre daného pacienta. Napríklad na zmiernenie kašľa spojeného s fenoménmi akútnej infekcie horných dýchacích ciest sú uvedené tablety alebo sirupy s periférnym účinkom alebo ich kombinácia (u starších detí a dospievajúcich) s narkotickými liekmi s ústredným účinkom, ako je libexín. Najvýhodnejším účinkom pri akútnej laryngitíde, priedušnici, prieduške a zápale pľúc na zvýšenie bronchiálnej sekrécie a riedenie viskózneho spúta je zvlhčenie dýchacích ciest. Ak je to neúčinné, k liečbe sa pridávajú expektoranty a mukolytiká.

Mukolytiká sú liečivami voľby v prítomnosti viskózneho, mukopurulentného alebo hnisavého hlienu a u detí so zníženou syntézou povrchovo aktívnej látky (v ranom veku, predčasne narodených detí, predĺžený priebeh bronchitídy, zápal pľúc, cystická fibróza, deficit a1-antitrypsínu)..

Pri kašľaní u pacientov s bronchospazmom je vhodné predpísať (spolu s zvlhčujúcimi a vykašliavacími liekmi) bronchodilatanciá, antialergické a protizápalové lieky, ale antitusiká a mukolytiká s centrálnym účinkom, ako je acetylcysteín, nie sú uvedené..

U malých detí, u detí s výrazným zvracacím reflexom, u detí s vysokým rizikom aspirácie sú expektoračné lieky kontraindikované, čo zvyšuje vylučovací objem a najmä zvyšuje zvracanie a kašeľové reflexy. A na cielené potlačenie neproduktívneho kašľa spôsobeného podráždením sliznice DP, napríklad s čiernym kašľom je naopak možné použiť antitusické narkotiká s centrálnym účinkom..

literatúra

1. Artamonov R. G. Stav priedušiek s predĺženou a chronickou segmentálnou a lobarskou pneumóniou u detí prvých rokov života. Abstrakt. dis. Cand. med. vied. M., 1958.
2. Ignatieff E, P., Makarova O. V., Nonikov V. E. Moderné expektoranty // Vo svete liekov. 1998. č. 1. S. 10-13.
3. Mashkovsky M. D. Drugs. M.: Medicine, 1993.
4. Rachinsky S. V. a kol. Bronchitída u detí. L., Medicine, 1978. 211 s.
5. Tatochenko V. K. a kol. Akútne ochorenia dýchacích ciest u detí. M., Medicine, 1981. 206 s.
6. Sprievodca liekmi. Diagnostika a terapia. M. 1997.V. 1.P. 407-410.
7. Referencia Vidal. Lieky v Rusku. M., 1999.
8. Anmmon H. P. Inhibíciu glukózy pomocou ACC počas hiperglicemu Arsne // 1992. 42. S. 642-645.
9. Bianchi M. a kol. Ambroxol inhibuje produkciu interleucínu 1 a faktoru nádorovej nekrózy v ľudských mononukleárnych bunkách // Činidlá a akcie. Vol. 31: 3/4.
10. Ziment I. Acetilcysteíny: ťah s intertstinovou minulosťou koniec // Respirácia, 1986. 50 suppi 1: 20-30.

Suchý kašeľ u detí - moderné aspekty etiopatogenézy, diagnostiky a liečby

Publikované v časopise:
„Prax pediatra“, december 2010, s. 14-20

VVS Guseva, detský lekár, zástupca hlavného lekára pre lekársku prácu Krajskej detskej klinickej nemocnice v Kursku

Kašeľ je jednou z najbežnejších sťažností, s ktorou rodičia chorého dieťaťa chodia k pediatrovi. Podľa štatistík je jeho výskyt u detí 28–30% a podľa rôznych autorov trpí chronickým kašľom 3–6,5% detí [1]. Tento symptóm môže byť charakteristický pre celý rad chorôb, a preto výskyt suchého kašľa u pacienta vyžaduje čo najbližšiu lekársku starostlivosť a vymenovanie adekvátnej liečby, pričom sa zohľadňujú príčiny, ktoré ho spôsobili. V tomto prehľade sa pokúsime povedať detským lekárom a všeobecným lekárom o príčinách, mechanizme vývoja, diagnostiky a liečby chorôb, ktorých hlavným príznakom je suchý kašeľ..

Najprv si definujme kašeľ:

Kašeľ je rýchly a silný tlačný pohyb, zvyčajne vykonávaný s uzavretou hlasivkou a sprevádzaný charakteristickým zvukom [2]. Pojem ochranná reflexná reakcia tela sa do tejto definície zámerne nezahrnul, pretože suchý kašeľ takúto funkciu často nevykonáva..

- Čo je to kašeľový reflex??

- Kašeľový reflex je dôležitý ochranný mechanizmus, ktorý čistí dýchacie cesty od škodlivých dráždivých látok, ktorými môžu byť vírusy, aeroalergény a chemikálie..

Pri tvorbe reflexu proti kašľu sa podieľajú dva rôzne typy citlivých vlákien..

Prvý typ vlákna je citlivý na mechanické a / alebo chemické dráždivé látky. Vyskytujú sa v respiračnom trakte až do respiračných bronchiolov, najmä na zadnej stene priedušnice, jej rozdvojení (rozdvojenie) a miestach vetvenia veľkých dýchacích ciest. Vyskytujú sa aj vo vonkajšom zvukovom kanáli na ušnom bubienku, pleure a perikarde, kde reagujú iba na mechanické podnety [5]..

Vlákna druhého typu reagujú viac na chemické podnety ako na mechanickú stimuláciu. Stimulácia týchto vlákien spôsobuje zúženie priedušiek, vazodilatáciu a zvýšenú sekréciu hlienu [6]. Ich presná úloha v reflexe kašľa však zostáva nejasná..

Z receptorov sa nervové impulzy prenášajú do štruktúr mozgového kmeňa a potom do centier kašľa v drene oblongata, kde sa spracovávajú informácie. Potom excitácia z mozgového kmeňa pozdĺž miechových nervov dosiahne dýchacie svaly: inervuje hladké svaly priedušiek, ako aj submukózne žľazy priedušiek, čo spôsobuje ich zúženie a tvorbu hlienu..

Variabilita nervových dráh často spôsobuje nadmerný a neadekvátny reflex kašľa, ktorý sa vyskytuje ako reakcia na podnety.

- Aké typy kašľa sa zvyčajne prideľujú?

- Trvanie kašľa je rozdelené na akútne (trvajúce až 3 týždne) a chronické (viac ako 3 týždne). Naši západní kolegovia nazývajú kašeľ trvajúci viac ako 8 týždňov chronicky a rozlišujú druh „prechodnej“ oblasti nazývanej subakútny kašeľ, trvajúci od 3 do 8 týždňov. Príkladom je pomaly vyliečiteľný kašeľ u dieťaťa s čiernym kašľom alebo SARS [2]..

V závislosti od prítomnosti spúta sa kašeľ považuje za produktívny (mokrý) a neproduktívny (suchý)..

Podľa etiológie výskytu je kašeľ rozdelený na infekčný a neinfekčný. Anglosaská škola zase používa dodatočnú klasifikáciu kašľa u detí:

  • post-vírusový kašeľ - kašeľ, ktorý začína ako symptóm SARS a trvá viac ako 3 týždne,
  • špecifický - kašeľ, ktorého príčina je určená,
  • nešpecifický - spravidla je to chronický suchý kašeľ, ktorý nie je sprevádzaný inými príznakmi chronickej patológie dýchacích ciest, s normálnym röntgenovým snímaním hrudníka [2].

- Čo spôsobuje kašeľ??

- Vo všeobecnosti existuje päť hlavných skupín príčin, ktoré spôsobujú výskyt kašľa [7]:

  1. Podráždenie receptorov sliznice dýchacích ciest (jedná sa o priame podráždenie a / alebo zápal infekčných aj neinfekčných, alergických pôvodov).
  2. Porucha dýchacích ciest.
  3. Kompresia vonkajších dýchacích ciest.
  4. Podráždenie rebier a parietálnej pohrudnice.
  5. Podráždenie mediastinálneho receptora.

Kašeľ je teda príznakom mnohých chorôb, najčastejšie u detí sú tieto:

  • Infekcie (vrátane kašľa po infekcii):
    • horných dýchacích ciest,
    • dolných dýchacích ciest.
  • Postnatálna nádcha.
  • Bronchiálna astma.
  • Chronická bronchitída.
  • Bronchogénny karcinóm.
  • Cudzie telesá (prekážka).
  • Gastrointestinálny reflux s aspiráciou.
  • Srdcové zlyhanie ľavej komory.
  • Lieky (ACE inhibítory, beta-blokátory).

Je potrebné poznamenať, že význam rôznych chorôb sa líši v závislosti od veku dieťaťa (tabuľka 1)..

stôl 1
Diferenciálna diagnostika chronického kašľa u detí (v klesajúcom poradí pravdepodobnosti) [3]

Rané detstvoNeskoré detstvo
Gastroezofageálny refluxPost-vírusová hyperreaktivita
dýchacie cesty
astma
Respiračné infekcieastmaPostnatálna nádcha
Vrodené chyby
dýchacie cesty
Použitý dymfajčenie
Vrodená srdcová vadaGastroezofageálny refluxPľúcna tuberkulóza
Použitý dymCudzie teloBronchiektatická choroba
Environmentálne znečisteniePľúcna tuberkulózaPsychogénny kašeľ
astmaBronchiektatická chorobaliečenie
(ACE inhibítory)

Suchý kašeľ je často spôsobený nie infekčnými príčinami, ale mechanickým alebo chemickým podráždením receptorov proti kašľu (tabuľka 2)..

tabuľka 2

Mechanické podráždenieNemechanické podráždenie
prach
Cudzie telo
fajčenie
chirurgický
intervencie
vzrušenie
Studený nápoj
Klimatizácia
alergie
Vedľajší účinok
niektoré lieky

- Aký je vplyv suchého kašľa na kvalitu života?

- Intenzívny alebo dlhotrvajúci kašeľ často spôsobuje somatické aj psychologické komplikácie, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú celkovú pohodu dieťaťa a kvalitu jeho rodiny (tabuľka 3)..

Pri silnom a chronickom kašli (napríklad pri čiernom kašle) sa môžu vyvinúť závažné komplikácie:

  • pneumotorax.
  • dýchavičnosť.
  • bradyarytmie.
  • Zlomeniny rebier.
  • Svalová prestávka.

Tabuľka 3
Nepriaznivé príznaky kašľa [8]

CoamaticpsychologickýSociálna
zvracanie
Bolesť v hrudi
dysfónia
Nedostatok chuti do jedla
bolesť hlavy
Močová inkontinencia
Formácia kýly
slabosť
Poruchy spánku
ospalosť
depresie
úzkosť
rozpaky
Strach zo strašnej choroby
od rodičov
Napäté vzťahy
v rodine
Strach z verejných miest
Sociálne úniky
diania
Porucha učenia
Prerušené kašeľové jedlo

- Aká je diagnostická taktika kašľa u dieťaťa?

- Je potrebné poznamenať, že prístup lekára do značnej miery závisí od typu kašľa (produktívneho alebo neproduktívneho) a jeho trvania. Akútny kašeľ je teda vo väčšine prípadov spojený s akútnymi vírusovými infekciami dýchacích ciest, v takýchto prípadoch nie je potrebné vykonať ďalšie diagnostické štúdie. V každom prípade je však dôležité stanoviť klinickú diagnózu..

Hlavné diagnostické pokyny v prípade kašľa [9]:

  • trvanie kašľa (akútny alebo chronický kašeľ),
  • nebezpečenstvá pre domácnosť (kontakt s dráždivými látkami vrátane pasívneho fajčenia),
  • predchádzajúca infekcia dýchacích ciest,
  • príznaky alergie (droga, jedlo atď.),
  • výtok z nosa,
  • pálenie záhy a grganie,
  • ochorenie srdca,
  • horúčka,
  • separácia spúta a jeho podstata,
  • užívanie liekov (ACE inhibítory, beta-blokátory).

V prípade kašľa, rýchleho dýchania a zmien v pľúcach pri normálnej telesnej teplote sa musí vylúčiť aspirácia cudzieho tela. V prípade podozrenia dieťa podstúpi urgentnú röntgenológiu pľúc a bronchoskopiu.

Röntgen hrudníka sa vždy vykonáva aj v prítomnosti príznakov komplikovaného priebehu respiračných infekcií z horných a dolných dýchacích ciest, progresívneho kašľa, hemoptýzy, predĺženého priebehu ochorenia, opakovaného zvýšenia telesnej teploty po období imaginárnej pohody..

- Aké sú zásady liečby kašľa?

- Boj proti kašľu ako symptómu sa začína liečením základnej choroby. Okrem toho musíte pamätať na to, že kašeľ je ochrannou reakciou tela a čistí dýchacie cesty hlienu.

Ak je pri produktívnom kašle vhodné používať mukolytiká a expektoranty, potom je pri liečbe dieťaťa suchým kašľom iný prístup. Pri zvýšenej citlivosti dýchacích ciest stráca kašeľ ochrannú funkciu a neprispieva len k uzdraveniu, ale vedie aj k rozvoju komplikácií. Pri suchom, intenzívnom a bolestivom kašle, ktorý porušuje kvalitu života pacienta, je indikovaná symptomatická liečba, to znamená menovanie antitusických látok [9]. Výber antitusického činidla by sa mal vykonávať individuálne, berúc do úvahy mechanizmus účinku, antitusický účinok lieku, riziko vedľajších účinkov, prítomnosť sprievodnej patológie a možné kontraindikácie.

- Aké sú znaky používania antitusických liekov u detí?

- Antitusiká sa líšia lokalizáciou svojho pôsobenia - periférne alebo centrálne (tabuľka 4). Na zmiernenie záchvatu suchého dráždivého kašľa je potrebné pôsobiť na centrum kašľa, ktoré sa nachádza v drene oblúky.

Tabuľka 4
Drogy používané pri liečbe kašľa u detí [9]

Produktívny kašeľSuchý kašeľ
Viskózne sputumŠtíhle spútumLieky na centrálne pôsobenieprípravy
periférne
akcie
mukolytikávykašliavanienarkotikumNon-narkotický
Brómhexín
ambroxol
acetylcysteín
Carbocysteine
guajfenezín
Rastlinné prípravky (mucaltin,
sladké drievko, eukalyptus, ibištek,
aníz, deväť,
Ledum, oregano,
Ipecac, podkolienky,
Jitrocel, slnečnica,
borovicové puky fialové,
tymián, termopsis atď.)
Terpinghydrate
jodidy
morfium
kodeín
Dionin
dextrometorfán
Citrát butamirátu
(Sinecod)
Citrát oxeladínu
Glaucin
efedrín
Prenoxidiazine
Lokálne anestetiká
vybavenie
(benzocain, cyklain, atď.)

Narkotiká s centrálnym účinkom sú u detí málo použiteľné, pretože sú návykové, inhibujú respiračné centrum a znižujú prílivový objem. Negatívne účinky opiátov sú tiež spomalenie motility čriev a zápcha, ospalosť a kognitívne poruchy..

Narkotické centrálne antitusiká nemajú uvedené vedľajšie účinky, zatiaľ čo účinnosť moderných liekov z tejto skupiny nie je nižšia ako narkotiká..

Sinekod® sa v pediatrickej praxi etabloval ako účinné a bezpečné antitusikum, ktoré má aj ďalšie terapeutické účinky..

Účinná látka lieku Sinekod® - citrát butamirátu - má priamy účinok na kašeľové centrum, zatiaľ čo sa chemicky ani farmakologicky netýka derivátov morfínu..

Okrem antitusickej aktivity má Sinecode® expektorant, mierny bronchodilatačný a protizápalový účinok, zlepšuje spirometriu (znižuje odpor dýchacích ciest) a saturáciu krvi kyslíkom.

Po perorálnom podaní sa butamirát rýchlo a úplne absorbuje z tráviaceho traktu, maximálna plazmatická koncentrácia sa dosiahne približne po 1,5 hodine. Keď je liek predpísaný, jeho koncentrácia v krvi zostáva lineárna, to znamená, že nedochádza k akumulácii účinnej látky.

Indikácie pre použitie lieku Sinekod ®:

  • suchý pretrvávajúci kašeľ,
  • čierny kašeľ,
  • potlačenie kašľa počas operácie a bronchoskopie,
  • potláčanie kašľa v období pred a po operácii.

Použitie Sinecode® je veľmi pohodlné, pretože je k dispozícii v špeciálnych detských formách: kvapky na perorálne podanie deťom a sirup.

Kvapky obsahujú 5 mg citrátu butyrátu v 1 ml (22 kvapiek) a vydávajú sa v 20 ml fľašiach s kvapkadlom a kontrolným systémom pre prvé otvorenie. Kvapky sa používajú u detí vo veku od 2 mesiacov.

Na liečbu detí od 3 rokov je vhodnejšie používať sirup Sinecod® s vôňou vanilky, 5 ml sirupu obsahuje 7,5 mg citrátu butyrátu. Sirup je dostupný vo fľašiach po 100 a 200 ml. Pred jedlom by sa mali podľa možnosti brať kvapky a sirup (tabuľka 5)..

Tabuľka 5
Schéma užívania drog Sinekod

kvapkysirup
Deti od 2 mesiacov do 1 roka10 kvapiek 4 krát denne
Deti od 1 roku do 3 rokov15 kvapiek 4 krát denne
Deti od 3 do 6 rokov25 kvapiek 4-krát denne5 ml 3-krát denne
Deti od 6 do 12 rokov10 ml 3-krát denne
Deti od 12 rokov15 ml 3-krát denne
dospelí15 ml 4-krát denne

- Prečo je Sinecode® liekom voľby pri liečbe suchého kašľa u detí?

- Počas dlhého obdobia jeho používania (prvé vedecké publikácie o použití butamirátu sa datujú do roku 1971 [10]). Sinecode ® sa ukázal ako silný antitusik s vysokou úrovňou bezpečnosti. Je účinný pri ťažkom kašli, dokonca aj pri čiernom kašle. Sinecode ® začína pôsobiť 30 minút po požití, potláča kašeľ po dobu 90 minút, jeho účinok trvá 6 hodín. Štúdia účinnosti butamirát citrátu presvedčivo dokázala, že potláča kašeľ rýchlejšie a účinnejšie ako lieky obsahujúce kodeín (Germouty, J. 1982)..

Sinecode ® je vysoko bezpečný: deti ho dobre znášajú, vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé - v menej ako 1% prípadov [11] (dermatitída, nevoľnosť, hnačka) a vymiznú pri znížení dávky alebo po zastavení užívania lieku, takže je Sinecode® schválený na použitie v deti od 2 mesiacov veku. Štúdie lieku u gravidných žien sa nevykonali, preto by sa nemal predpisovať v prvom trimestri gravidity (v experimentálnych podmienkach sa na plod nezistil žiaden nežiaduci účinok)..

Sinecode ® nepotláča dýchacie centrum, nemá sedatívny účinok, takže ho možno odporučiť vodičom automobilov pre všetky typy činností, ktoré si vyžadujú zvýšenú pozornosť. Kvapky a sirup Sinecod ® neobsahujú glukózu a cukor, a preto sa môžu používať u pacientov s poruchou cukrovky (diabetes mellitus, metabolický syndróm)..

Sinecode ® je optimálny liek na liečbu suchého kašľa rôznych etiológií, ktorý nielen zlepšuje kvalitu života malého pacienta, ale tiež pomáha lekárovi pozorovať prvé prikázanie lieku - „nepoškodiť“.

Kašeľ u detí (patofyziológia, klinická interpretácia, liečba) (G. A. Samsygina, 2016)

Monografia je venovaná fyziologii a patofyziológii kašľa u detí, popisuje hlavné príčinné faktory a klinické charakteristiky patologického kašľa. Najznámejšie antitusiká sú indikované na ich použitie, kontraindikácie a vedľajšie účinky, ako aj lieky so sprostredkovanými antitusickými účinkami. Podrobne je opísaná antitusická terapia akútneho, subakútneho a chronického kašľa. Publikácia je určená pre pediatrov, detských pulmonológov, otorinolaryngológov, gastroenterológov, pediatrických chirurgov, neuropatológov, lekárov TB, stážistov a obyvateľov, starších študentov lekárskych univerzít.

Obsah

  • skratky
  • úvod
  • Kapitola 1. Fyziológia a patofyziológia kašľa
  • Kapitola 2. Príčiny patologického kašľa
  • Kapitola 3. Charakteristika kašľa

Nasledujúci úvodný fragment knihy Kašeľ u detí (patofyziológia, klinická interpretácia, liečba) (G. A. Samsygina, 2016) poskytol náš partner knihy, spoločnosť liters.

Fyziológia a patofyziológia kašľa

Fyziologický význam kašľa spočíva v nepodmienenej reflexnej reakcii tela na akékoľvek podráždenie, zápal DP alebo na čokoľvek, čo bráni priechodu vzduchu cez dýchacie cesty..

Kašeľ je jednou z najdôležitejších zložiek pľúcneho klírensu (pľúcne čistenie), ktoré predstavuje druhú úroveň ochrany hrtanu, priedušnice a priedušiek. Prvým, ako viete, je mukociliárny transportný systém (ciliated epitelové bunky, pohárové žľazové bunky, pohárikové bunky).

Tracheobronchiálny ciliárny mechanizmus prenáša baktérie, cudzie častice spolu s prieduškovým hlienom z koncových priedušiek cez priedušky, priedušnice do hltanu. Toto je tzv. Mechanické odstránenie. Hlien sa ale pohybuje od spodných častí DP k hltanu nielen „eskalátorovým mechanizmom“ mukociliárneho klírensu, ale aj prúdením vzduchu vytváraným v DP počas výdychu. Kašeľ sa objaví iba vtedy, keď „mechanizmus eskalátora“ prestane zvládať svoju funkciu vysadenia..

Receptory kašľa sú spojené s ukončením vetvenia lingválnych hrtanových, vagových a trigeminálnych nervov. Najcitlivejšími reflexogénnymi zónami kašľa v DP sú zadný povrch epiglottis, predný interchaloidný povrch hrtanu, plocha hlasiviek a priestor pod záhybom, ako aj rozdvojenie priedušnice a umiestnenie vetiev prieduškových priedušiek. Počet receptorov v prieduškách klesá paralelne so znižovaním ich priemeru a vetvenie segmentových priedušiek a ešte viac priedušiek už nie sú citlivé na podráždenie..

Okrem toho sú reflexogénnymi zónami kašľa vonkajšie zvukové kanály, pleura, bránica, perikard a pažerák. Reflexogénne zóny pohrudnice sa nachádzajú hlavne v bazálnych divíziách a vedľajších nosných dutinách, reflex kašľa je však spôsobený podráždením jeho ostatných častí..

V pľúcnom parenchýme nie sú receptory kašľa. To vysvetľuje neprítomnosť kašľa v niektorých druhoch pneumónie, ktorá sa vyznačuje absenciou zapojenia pohrudnice alebo priedušiek do zápalového procesu. Pri patologických procesoch v pľúcnom parenchýme je kašeľ možný buď vtedy, keď sputum (tracheobronchiálny hlien) vstúpi do dostatočne veľkých priedušiek alebo ak sú do patologického procesu zapojené samotné priedušky alebo pohrudnice.

Kašeľové receptory sa delia na dráždivé, rýchlo reagujúce na mechanické, tepelné, chemické podnety a C-receptory alebo zápalové receptory, pretože C-receptory sú stimulované hlavne zápalovými mediátormi - prostaglandíny, bradykiníny, látka P atď..

Dráždivé receptory reagujú najaktívnejšie na tri typy stimulov:

1) tabakový dym, množstvo inertných a dráždivých chemikálií;

2) poškodenie a mechanické natiahnutie DP počas hlbokého dýchania, ako aj pri pneumotoraxe, atelektáze, pôsobenie bronchokonstriktorov;

3) pľúcna embólia, pľúcna kapilárna hypertenzia a pľúcne anafylaktické javy.

Podráždenie dráždivých receptorov nosovej sliznice, napríklad tabakovým dymom alebo inertnými prachovými časticami alebo plynnými látkami alebo vodou, spôsobuje zúženie priedušiek a hlasiviek, bradykardiu, zníženie srdcového výdaja, zúženie dutín ciev a svalov, ale nespôsobuje kašeľ..

Mechanické podráždenie dráždivých receptorov sliznice zadnej časti nosnej dutiny spôsobuje silné kontrakcie bránice, vonkajších medzirebrových svalov, a teda aj dychu, ktorý otvára DP nosovými cestami (aspiračný reflex; tento reflex sa prejavuje u novorodencov), ale nespôsobuje kašeľ..

Podráždenie mnohých dráždivých receptorov, ktoré sa nachádzajú v epiteli intrapulmonálnych priedušiek a priedušiek, spôsobuje hyperpláziu, bronchokonstrikciu, kontrakciu hrtanu, hypersekréciu hlienu, ale nikdy ju nesprevádza kašeľ..

Zároveň dráždivé reflexy hrtanu a priedušnice spôsobujú reflex kašľa, ktorý sa prejavuje ostrým výdychom na pozadí zúženia hrtanu a kontrakciou hladkých svalov priedušiek, ktorá pretrváva dlho po reflexe.

Oblúkový reflexný oblúk sa skladá z 5 hlavných častí:

1) receptory kašľa;

2) aferentné nervy;

3) stredne kašeľové centrum;

4) efferentné nervy;

5) efektory - dýchacie svaly.

Cez aferentné nervové vlákna vstupujú impulzy z periférnych receptorov do centra kašľa drene oblongata, ktoré je okrem impulzov z periférie ovplyvňované regulačnými impulzmi prichádzajúcimi z vyšších centier mozgovej kôry, pretože tvorba reflexu kašľa je riadená kortexom mozgových hemisfér..

Efektívnym prepojením reflexného oblúka reflexu proti kašľu rozumieme vlákniny motorického nervu, ktoré idú do svalov bránice, hrudníka, brucha, hrtanu a priedušiek, a tieto svaly samotné (tabuľka 1)..

Rozlišujú sa tri fázy reflexu kašľa - inspiračná, kompresná a exspiračná.

Inšpiračná fáza. Spočiatku dochádza k podráždeniu kašľa, po ktorom nasleduje pocit potreby kašľa. Počas reflexného otvorenia hlasiviek dochádza k hlbokému nútenému dychu za účasti všetkých vdychových svalov. Množstvo vdýchnutého vzduchu sa môže meniť od 50% dychového objemu do 50% pľúcnej kapacity. Trvanie tejto fázy je asi 2 s..

Kompresná fáza. V tejto fáze sú horné DP - hlasivky a hlasivky - reflexne uzavreté. Potom dochádza k ostrej kontrakcii exspiračných svalov - vnútorných medzirebrových a brušných svalov. Obzvlášť dôležité sú brušné svaly, ktoré vytvárajú hlavnú hnaciu silu prúdenia vzduchu, ktorá spôsobuje zúženie priedušnice v dôsledku ohybu vnútri najpoddajnejšej časti - zadnej membrány priedušnice. Fáza je charakterizovaná rýchlym zvýšením intratorakálneho a intraabdominálneho pozitívneho tlaku, ktorý zostáva zvýšený približne 0,5 s. Hodnota intratorakálneho tlaku pri pokojnom dýchaní je 2–7 mm Hg. Art., A keď kašeľ dosiahne 250 - 300 mm RT. Art. Účinné kašeľ si vyžaduje zvýšenie intratorakálneho tlaku na minimum 40 mm Hg. st.

Tabuľka 1. Štrukturálne zložky reflexu kašľa [89, 90]

Výdychová fáza je samotná fáza kašľa. Približne 0,2 s po dokončení kompresie sa glottis otvorí reflexne, vytvorí sa pokles tlaku a turbulentný prúd vzduchu sa ostro vypudí z DP, čím sa pretiahne obsah priedušiek. Vyskytuje sa trhaný rýchly výdych, zvyčajne cez ústa (nosná dutina je uzavretá mäkkým podnebím a jazykom). Sputum v DP vibruje a spôsobuje charakteristický zvuk kašľa. V tomto prípade je rýchlosť vzduchu v DC 20 - 30 krát vyššia ako pri bežnom dýchaní a je 30 - 40 m / s priedušnici, stredných a veľkých prieduškách a 50 - 120 m / s pri glottis. Objemový prietok vzduchu dosahuje 12 l / s. Prúd vzduchu z DP do ústnej dutiny nesie hlien a nahromadené prvky, ktoré tvoria sputum, ako aj cudzie látky, ktoré vstupujú do DP.

Podmienkou normálneho fungovania mukociliárneho transportného systému pľúc je tvorba tracheobronchiálnej sekrécie (hlienu). Toto tajomstvo má zložité zloženie. Tvorí sa ako kumulatívny produkt sekrečnej aktivity pohárikovitých buniek epitelu, submukóznych žliaz priedušnice a priedušiek, ako aj buniek Clara - pohár (obrázok 1). Tracheobronchiálne sekrécie zvyčajne odhaľujú aj bunkové prvky (alveolárne makrofágy a lymfocyty), povrchovo aktívnu látku, produkty degenerácie mikroorganizmov a epitelových buniek, ako aj zložky plazmy, ktoré do nej vstupujú v dôsledku exsudácie alebo extravazácie [9, 33, 89, 90]..

Obr. Zdroje tracheobronchiálnej sekrécie

Tracheobronchiálna sekrécia plní rôzne funkcie. Po prvé, pomáha odstraňovať cudzie telá z RP. Po druhé, vykonáva ochrannú funkciu, ktorá inhibuje životnú aktivitu baktérií v dôsledku obsiahnutých imunoglobulínov a ochranných faktorov v krvnej plazme. Po tretie, pomáha zvlhčovať inhalovaný vzduch a udržuje jeho normálnu teplotu.

Tracheobronchiálna sekrécia sa vyznačuje určitými fyzikálno-chemickými vlastnosťami - viskozitou, elasticitou, priľnavosťou, od ktorej závisí jej schopnosť toku. Podľa fyzikálno-chemickej štruktúry ide o viaczložkový koloidný roztok pozostávajúci z dvoch fáz - rozpustný, kvapalný (sol) a nerozpustný, viskoelastický (gél)..

Sol pokrýva apikálne povrchy slizničných buniek a priamo obaluje sliznicu tracheobronchiálneho stromu. Jeho hrúbka je 2 - 4 mikróny. Je to nepretržitý pohyblivý film, ktorý sa nachádza na riasinkách riasnatého epitelu. Sol sa vyrába v bronchioloch a alveolách. Zloženie sólu zahrnuje elektrolyty, biologicky aktívne látky, enzýmy, imunoglobulíny, ktoré určujú ochrannú funkciu hlienu. Práve v tejto vrstve vytvára riasovitá epilácia svoje oscilačné pohyby a prenáša kinetickú energiu na vonkajšiu vrstvu tracheobronchiálnej sekrécie. Z tohto dôvodu je doba možného kontaktu mikroorganizmov s bunkami slizníc DP výrazne skrátená, a preto je zavádzanie patogénov do tracheobronchiálneho epitelu značne komplikované [9, 33, 89, 90]..

Gél je horná vonkajšia vrstva bronchiálnej sekrécie s hrúbkou 2 mikróny. Táto vrstva tracheobronchiálnej sekrécie je hustejšia, viskoelastická, nerozpustná a je tvorená hlavne vďaka mucínom, skupine vysoko glykozylovaných proteínov. Je známe, že 5 - 10% bronchiálneho hlienu sa skladá z neutrálnych a kyslých glykoproteínov, ktoré určujú viskozitu bronchiálnej sekrécie, ktorá do značnej miery závisí od intra- a intermolekulárnych disulfidových a vodíkových väzieb, ktorých deštrukcia vedie k zníženiu viskozity. Lipidy tvoria 0,3 - 0,5% a sú zastúpené hlavne fosfolipidmi z alveol a bronchiolov [42, 85].

Gélové glykoproteíny tvoria fibrilárnu štruktúru, čo je bunková sieť „šitá“ vodíkovými väzbami. Gél sa môže pohybovať, iba ak je prekročená medza klzu, to znamená, keď sa spojené tuhé reťazce - priečne disulfidové a vodíkové väzby - rozbijú [9, 33, 42, 89, 90].

Zloženie gélu zahrnuje sekrečné imunoglobulíny (Ig) - produkty transudácie zložiek plazmy.

IgA vykazuje svoju funkčnú aktivitu v dýchacích cestách v nasledujúcich oblastiach [45]:

inhibovanie adhézie mnohých mikroorganizmov na respiračný epitel, ktorý zabraňuje masívnej mikrobiálnej kontaminácii slizníc a znižuje riziko respiračných infekcií;

aktívna účasť na regulácii imunitnej reakcie;

zintenzívnenie procesu fagocytózy;

aktivácia systému komplementu alternatívnym spôsobom;

zosilnenie antibakteriálnych účinkov lyzozýmu a laktoferínu;

inhibícia aktivity NK buniek a bunkovej cytotoxicity závislej od protilátok.

Dôležitým biologickým účinkom IgA je tiež jej schopnosť zabrániť replikácii vírusov a viazať sa na tkanivové a cudzie proteínové látky, čo vedie k ich eliminácii z obehu a k prevencii tvorby autoprotilátok..

Dôležitú úlohu pri antimikrobiálnej ochrane distálnych častí bronchiálneho stromu hrá IgG, ktorého hlavnými biologickými účinkami je opsonizácia a interakcia so zložkami komplementového systému. Opsonizácia stimuluje proces fagocytózy mikroorganizmov počas interakcie IgG s receptormi Fc na povrchu neutrofilov, monocytov, makrofágov a prírodných zabíjačov [85].

Okrem toho tracheobronchiálna sekrécia obsahuje [23, 24, 91]:

lyzozým, ktorý štiepi mukopolysacharidy a mukopeptidy bunkovej steny väčšiny mikróbov; funguje ako mukolytický enzým, ktorý spôsobuje baktericídny a protiplesňový účinok;

laktoferín - proteín, ktorý dokáže viazať ióny železa, čím sa stáva neprístupným pre metabolizmus mikroorganizmov závislých od železa, čím vyvoláva bakteriostatický účinok a chráni tkanivá pred škodlivými účinkami hydroxylových radikálov;

fibronektín, ktorý zabraňuje adhézii mikroorganizmov;

interferóny s antivírusovou aktivitou.

U dospelých dospelých sa vyprodukuje 10–15 až 100–150 ml tracheo-bronchiálnej sekrécie. Rýchlosť odstraňovania sekrétov z dolnej DP závisí nielen od funkčnej aktivity kliatinového epitelu, ale aj od reologických vlastností samotného tajomstva. Za fyziologických podmienok pozostáva tracheo-bronchiálny hlien z 90% vody, ktorá je prevažne v štrukturálnom komplexe s glykoproteínmi, ktorého obsah za fyziologických podmienok nepresahuje 3 - 6%. Spravidla sa denne transportuje 10 až 100 ml tracheobronchiálnej sekrécie, ktorá sa pri prehltnutí do krku prehltne alebo vykašlia [56].

Časť bronchiálnej sekrécie vstupuje do priedušiek z alveol hlavne vo forme povrchovo aktívnych fosfolipidov syntetizovaných v terminálnych bronchioloch a alveoloch [23, 24]. Zmena fyzikálno-chemického zloženia hlienu vedie k narušeniu jeho fyzikálnych charakteristík, ako je viskozita, elasticita, tekutosť, čo môže prispievať k zníženiu hladiny mukociliárneho klírensu aj pri zachovanej aktivite ciliárneho epitelu, ako aj mukociliárnej dysfunkcie..

Účinok eliminácie hlienu z DP je dosiahnutý vďaka aktivite riasnatého epitelu, ktorého riasina „tlačí“ hlien z dýchacích ciest v proximálnom smere konštantnými oscilačnými pohybmi. Tento mechanizmus debridementu DP je základom mukociliárneho klírensu, ktorý je v kombinácii s tracheobronchiálnym epitelom dôležitým článkom miestneho systému ochrany dýchacích ciest [23]..

Mukociliárny klírens (mukociliárny klírens) je fyziologický nešpecifický mechanizmus, ktorý poskytuje lokálnu ochranu sliznice DP pred vonkajšími vplyvmi vrátane infekčného faktora. Mukociliárny systém pozostáva z troch funkčne príbuzných komponentov - ciliárny epitel, periciliárna vrstva sekrécie a správny hlien [52].

Ciliárny epitel vylučuje častice usadené v dýchacích cestách v priebehu niekoľkých hodín. Častice, ktoré sa dostanú do alveol, sa odstránia po niekoľkých dňoch alebo dokonca mesiacoch. Fagocytóza týchto častíc alveolárnymi makrofágmi má navyše veľký význam pre klírens. Čistiacu funkciu ciliárneho epitelu možno navyše vylepšiť kašľom, čím sa odstráni prebytočný hlien pod tlakom až do 300 mm Hg. Art. a pri prietoku vzduchu 5–6 l / s [12].

Pohyb cilia sa vyskytuje v periciliárnej vrstve. Pri narovnávaní počas nárazu sa riasa a jej vrcholy ponoria do hlienu a tlačia ju spolu s cudzími časticami, ktoré k nej priľnú. Asi 200 riasiniek sa nachádza na povrchu každej ciliárnej bunky. Veľkosť cilií je dlhá asi 5 až 7 mikrónov a hrúbka 0,2 mikrónov. Cilia je napriek svojej malej veľkosti schopná podporovať hlien rýchlosťou až 0,5 mm / s, čo je približne 3 cm / min [52].

Normálne sa cília pohybuje koordinovaným spôsobom a vytvára jednosmerný pohyb hlienu. Pohyb každej riasinky pozostáva z dvoch fáz - rýchly efektívny úder a pomalý návrat späť [117]. Určitú úlohu okrem koordinovanej práce v oblasti cilia hrá aj frekvencia ich bitia [119]. Podľa rôznych autorov sa frekvencia rytmu riasiniek ľudského dýchacieho traktu bežne pohybuje v rozmedzí od 3 do 15,5 Hz [85, 119]. U detí je miera ciliárneho rytmu podľa väčšiny autorov v rozmedzí 9–15 Hz [106]. V periférnych častiach DP je frekvencia ciliárneho rytmu nižšia ako v nosnej dutine, priedušnici a veľkých priedušiekoch.

Účinný mukociliárny klírens sa vykonáva koordinovanou činnosťou cilií a primeranou produkciou hlienu, pokiaľ ide o množstvo aj zloženie [119]. Smer toku hlienu sa líši v rôznych častiach respiračného traktu: napríklad na predných koncoch dolnej nosovej koncha je nasmerovaný na vstup do nosa, v hlbších častiach nosovej dutiny hlien je smerovaný do orofaryngu, priedušiek a priedušnice, hlien je tiež smerovaný do orofaryngu a v paranoch. dutiny hnutia cilia sú orientované na prírodné anastomózy [52].

Stav a účinnosť interakcie všetkých zložiek mukociliárneho klírensu je najdôležitejším mechanizmom ochrany dýchacích ciest. Mukociliárny systém je súčasťou miestneho respiračného ochranného systému, ktorý čistí horné a dolné DP od patogénnych exogénnych pôvodcov. Tieto látky môžu byť rôzneho charakteru - fyzikálne, chemické a biologické. Nepriaznivá environmentálna situácia, fajčenie alebo pasívne vdychovanie tabakového dymu, neuspokojivá klíma majú negatívny vplyv na stav mukociliárneho klírensu, čo vedie k narušeniu drenážnej funkcie priedušiek a hrá významnú úlohu pri rozvoji bronchopulmonálnych chorôb. Známe sú nasledujúce príčiny porúch slizničného klírensu: zápal slizníc (infekčný a neinfekčný, napríklad alergický); sušenie slizníc s celkovou dehydratáciou tela, inhalácia zvlhčenou zmesou atď.; hypovitaminóza A; metabolická acidóza; vdýchnutie čistého kyslíka; účinky tabakového dymu atď..

Mechanizmus kašľa, ako je uvedené vyššie, zvyšuje tracheobronchiálny hlien (sputum) z alveol na horné DP - jedná sa o pomocný mechanizmus na vyčistenie DP, ktorý sa aktivuje, keď mukociliárny klírens je nekonzistentný v dôsledku jeho poškodenia alebo nadmernej tvorby hlienu a zhoršenia reologických vlastností hlienu (jedná sa o tzv. Hyperkríniu) dysrhynia).

Naopak, pre účinnosť mechanizmu čistenia kašľa sú potrebné tieto podmienky:

normálna aktivita nervových centier pošvy, glosfaryngeálnych nervov a zodpovedajúcich segmentov miechy a mozgu;

prítomnosť dobrého svalového tonusu dýchacích a brušných svalov.

V rozpore s týmito faktormi dochádza k porušeniu mechanizmu kašľa, čo znamená drenáž priedušnice a priedušiek. Toto sú fyziologické a normálne podmienky na implementáciu nepodmieneného kašľacieho reflexu.

Ako viete, reflex kašľa je fyziologický a patologický. Fyziologický kašeľový reflex, t.j. fyziologický kašeľ, je bežným javom v každodennom živote človeka: pomáha čistiť DP od hlienu, ktorý sa v nich hromadí, od cudzích častíc a od mikroskopických prachových častíc, ktoré sa dostali do DP. Hlavnými charakteristikami fyziologického kašľa sú jeho krátke trvanie, pravidelná recidíva v neprítomnosti akýchkoľvek ďalších príznakov choroby alebo narušená funkcia DP.

Fyziologický kašeľ je zvyčajne slabý alebo stredne intenzívny, krátkodobý, neprerušuje hru ani iné činnosti dieťaťa a spravidla ho nevníma. Fyziologický kašeľ nemá vplyv na kvalitu života dieťaťa. Každé zdravé dieťa kašle najmenej 10-krát denne. Profesor V.K. Tatochenko [81] pripúšťa, že zdravé dieťa kašle počas dňa asi 15 - 20 krát.

V detstve zdravé dieťa kašle častejšie ako v staršom veku. Dôvodom je skutočnosť, že počas kŕmenia sa jedlo ľahšie dostane do „zlého krku“. Pláč dieťaťa môže byť tiež vyvolaný kašľom. Počas zubov sa môže objaviť vlhký kašeľ spôsobený nadmerným slinením. Vo veku 1-3 rokov môžu deti svojvoľne kašlať, aby upútali pozornosť dospelých.

Je potrebné si uvedomiť, že na konci tretieho mesiaca života sa u dieťaťa tvorí fyziologický reflex kašľa. V tomto prípade sa sliznica priedušnice a priedušiek vytvára v normálnom množstve v čase narodenia dieťaťa. Počas tohto obdobia života (prvé 2-3 mesiace) prevláda kýchanie, pri ktorom sa vylučuje hlien a všetky cudzie častice. Preto sa výskyt kašľa u novonarodeného dieťaťa a detí prvých 3 mesiacov života považuje za príznak závažnej pľúcnej patológie, zvyčajne vrodenej povahy..

Je potrebné tiež pamätať na to, že deti, najmä dojčatá a malé deti, majú určité anatomické a fyziologické vlastnosti, ktoré oslabujú aktivitu mukociliárneho klírensu - prvej línie obrany DP. Bolo teda zistené zníženie obsahu imunoglobulínov, najmä sekrečného imunoglobulínu A, na sliznici DP, čo pomáha znižovať jeho ochrannú bariéru. Pre predčasne narodených a nezrelých novorodencov je charakteristická nedostatočná syntéza povrchovo aktívnej látky. Okrem toho je u dojčiat a malých detí zvýšená schopnosť hypersekrécie viskózneho hlienu pohárikovitými DP bunkami, čo významne zhoršuje účinnosť mukociliárneho transportu [74, 118]. Hrubý hlien cestuje ťažšie po dýchacích cestách dieťaťa. V dôsledku toho sa peristaltika malých priedušiek a aktivita ciliárneho epitelu veľkých priedušiek spomaľujú. U dojčiat a malých detí sa nevykonáva potrebná drenáž bronchiálneho stromu. Okrem toho je u týchto detí drenáž kašľa nedostatočný. Neadekvátnosť odvodnenia kašľa súvisí s funkčnou nezrelosťou dýchacích svalov, a preto sa objavuje kompenzačný a častejší fyziologický kašeľ - druhá obranná línia DP, ktorej úlohou je čistenie DP od hlienu a cudzích častíc..

Obsah

  • skratky
  • úvod
  • Kapitola 1. Fyziológia a patofyziológia kašľa
  • Kapitola 2. Príčiny patologického kašľa
  • Kapitola 3. Charakteristika kašľa

Nasledujúci úvodný fragment knihy Kašeľ u detí (patofyziológia, klinická interpretácia, liečba) (G. A. Samsygina, 2016) poskytol náš partner knihy, spoločnosť liters.

Publikácie O Astme